Delaware Smile Check Program

¡El programa Delaware Smile Check invita a los estudiantes a recibir un examen dental en la escuela!

  • Los exámenes de detección los realiza un higienista dental con licencia de Delaware durante el horario
    escolar regular.
  • Las evaluaciones toman un promedio de 3-5 minutos por estudiante.
  • Los resultados se envían a los padres con recursos para la atención de seguimiento.
  • Los niños que requieren atención inmediata serán conectados a un dentista para recibir tratamiento.
  • Los estudiantes que califiquen recibirán una aplicación de barniz de flúor para ayudar a combatir las caries.
  • Los participantes reciben
    • Cepillo de dientes, pasta de dientes, hilo dental y un premio
    • Educación dental personalizada
    • Guía de recursos dentales disponibles en Delaware
    • Asistencia para encontrar un dentista para toda la familia y concertar una cita.

¡Sea un defensor de la salud de su hijo registrándose a continuación!

Para recibir servicios en el lugar, los niños deben:

  • tener DE Medicaid o DE Healthy Children Insurance (CHIP)
  • no haber recibido atención dental de rutina en los últimos 7 meses

¿Lo sabía?

  • La salud bucal es una parte importante de la salud y el bienestar general de un niño.
  • Las caries pueden poner en peligro la vida.
  • La salud de los dientes y la boca está relacionada con un mejor desempeño en la escuela.

Si su hijo no es elegible para obtener servicios en el lugar, pero le gustaría obtener ayuda para encontrar un dentista o inscribirse en un seguro dental, llámenos al 302-622-4540.

Se facturarán los servicios a Medicaid de Delaware. Las familias no recibirán una factura por los servicios prestados. El examen dental no reemplaza la visita dental preventiva recomendada cada 6 meses.


Smile Check ES Onsite 2 - 1 to 5

Datos de su Hijo

Genero *
(dia/mes/año)
Raza (elige todos los que apliquen) *
Este es un requisito federal.
Seguro dental *
¿Tiene su hijo un dentista?
¿Su hijo ha sido revisado por un dentista en los últimos 6 meses?

Historial de Salud de su Hijo

Favor de marcar la casilla de cualquier enfermedad o condición que su hijo haya tenido o tenga actualmente:

Datos del Padre o Apoderado

¿Podemos enviarle correos electronicos?
Si necesitamos contactarlo por los resultados de la revisión de su hijo o ayudarle a encontrar un dentista, ¿cuál es la mejor manera?
¿En qué horario?

Datos de Contacto de Emergencia

Al firmar este consentimiento, certifico que la información suscrita es verdadera y completa. Yo doy consentimiento para que mi hijo sea revisado, y de ser necesario, aplicarle barniz de flúor para ayudar a prevenir las caries. Entiendo que, si mi hijo tiene Medicaid, el seguro será facturado por cualquier servicio recibido. Si mi hijo no tiene Medicaid, él/ella puede participar sin costo alguno para mí. Asimismo, consiento que el Índice de Masa Corporal (IMC) sea medido durante la revisión usándose una balanza para el peso y una regla para medir la estatura. Todos los resultados y el IMC son estrictamente confidenciales.

CONSENTIMIENTO PARA EXÁMENES, ANÁLISIS, TRATAMIENTOS, SERVICIOS, DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD Y DEL SEGURO

LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

Este consentimiento indica que se puede examinar a usted o a su hijo, que se les pueden realizar los análisis adecuados, que pueden recibir tratamientos y procedimientos menores, que se los puede derivar o que pueden recibir cualquier otro servicio por parte de una persona autorizada por la División de Salud Pública (DPH, por sus siglas en inglés). Revisó la política de la DPH sobre los acompañantes y habló con sus hijos acerca de ella.

Certifica que es (marque con un círculo la opción que corresponda)

CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD

Recibo de la Notificación de las Prácticas de Privacidad del Paciente (Acuse de recibo)

Al firmar este contrato, acusa recibo de la Notificación de las Prácticas de Privacidad del Paciente.

Intercambio de información de salud

La Red de Intercambio de Información de Salud de Delaware (DHIN, por sus siglas en inglés) les permite a los proveedores de atención médica compartir información de atención médica sobre los pacientes de manera electrónica para diversos fines, como tratamientos, control de calidad y requisitos de información de las leyes estatales. Tenga en cuenta que si concurre a los Servicios de Salud y Sociales de Delaware (DHSS, por sus siglas en inglés) en un centro de la DPH, el personal puede obtener una copia de la información de atención médica de manera electrónica a través de diversas conexiones de intercambio de información de salud con otros proveedores de atención médica.

Al firmar este consentimiento, autoriza el uso y la divulgación de toda la información de atención médica para el tratamiento, el pago y para operaciones de atención médica entre las entidades afiliadas de la Notificación de Prácticas de Privacidad del Paciente de los DHSS, con sus eventuales modificaciones.

Cesión de beneficios y divulgación de registros médicos a los Servicios de Salud y Sociales de Delaware, División de Salud Pública

Firmar este consentimiento otorga autorización para lo siguiente: todo beneficio del seguro se pagará directamente a los DHSS; la divulgación de la información médica pertinente a las compañías de seguro; la responsabilidad de pagar servicios no cubiertos; la exención y exoneración de responsabilidad del estado de Delaware, los DHSS y la DPH y sus agentes y personal por lesiones sufridas como resultado de todo examen, análisis, tratamiento o servicios prestados; el consentimiento para tomar muestras, cultivos o análisis de laboratorio que se consideren necesarios; la posibilidad de corregir y modificar información para garantizar que es correcta y está completa; conocer qué información será divulgada.

Leí este formulario o le pedí a alguien que me lo lea. Toda divulgación de mi información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) conlleva la posibilidad de divulgación por parte del receptor, y es posible que las normas de privacidad federal no protejan la PHI.

Este consentimiento se aplicará a todos los servicios de la DPH por un período de un año desde la fecha de firma y puede revocarse, por escrito, en cualquier momento.

Nota: Recibir servicios de planificación familiar no es un requisito previo para que reciba cualquier otro servicio ofrecido por la DPH.

Evaluación de detección

¿Su hijo ha recibido atención dental con un dentista en los últimos 12 meses? *
¿Su agua potable tiene fluoruro? *
¿Su hijo toma suplementos de fluoruro recetados por un dentista o un médico? *
¿Su hijo se ha quejado de alguno de los siguientes problemas en los últimos 6 meses? Marque todas las que correspondan.
¿Alguna vez su hijo ha tenido o usado algo de esto? Marque todas las que correspondan.
¿Su hijo siente ansiedad por ir al dentista? *

Mire en la boca de su hijo. ¿Usted o su niño ven algo de lo siguiente? Marque todas las que correspondan.

¿Su hijo usa pasta de dientes para lavarse los dientes? *
¿Su hijo usa pasta de dientes con fluoruro? *
¿Qué prefiere su hijo?
¿Su hijo hace lo siguiente? Marque todas las que correspondan. *
¿Con qué frecuencia su hijo se cepilla los dientes? *
¿Cuándo se cepilla los dientes normalmente su hijo? Marque todas las que correspondan. *
¿Con qué frecuencia su hijo usa hilo dental? *
¿Un adulto supervisa o ayuda a su hijo cuando este se cepilla los dientes y usa hilo dental? *
¿Cómo se siente al ayudar a su hijo a lavarse los dientes?
¿Qué tipo de problemas le impedirían llevar a su hijo al dentista? Marque todas las que correspondan.
Las afecciones médicas pueden afectar la salud bucal. ¿Su hijo padece lo siguiente?
¿Quién le ha dado la mejor información sobre salud bucal (dientes y boca)? Marque todas las que correspondan.
¿Su hijo ha faltado a la escuela debido a dolor dental?
¿Hay otros niños o adultos en el hogar que no hayan ido al dentista en 12 meses?
Si es así, ¿cuántos?
¿Qué información de salud bucal le resultaría útil?