LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
Este consentimiento indica que se puede examinar a usted o a su hijo, que se les pueden realizar los análisis adecuados, que pueden recibir tratamientos y procedimientos menores, que se los puede derivar o que pueden recibir cualquier otro servicio por parte de una persona autorizada por la División de Salud Pública (DPH, por sus siglas en inglés). Revisó la política de la DPH sobre los acompañantes y habló con sus hijos acerca de ella.

Recibo de la Notificación de las Prácticas de Privacidad del Paciente (Acuse de recibo)

Al firmar este contrato, acusa recibo de la Notificación de las Prácticas de Privacidad del Paciente.

Intercambio de información de salud
La Red de Intercambio de Información de Salud de Delaware (DHIN, por sus siglas en inglés) les permite a los proveedores de atención médica compartir información de atención médica sobre los pacientes de manera electrónica para diversos fines, como tratamientos, control de calidad y requisitos de información de las leyes estatales. Tenga en cuenta que si concurre a los Servicios de Salud y Sociales de Delaware (DHSS, por sus siglas en inglés) en un centro de la DPH, el personal puede obtener una
copia de la información de atención médica de manera electrónica a través de diversas conexiones de intercambio de información de salud con otros proveedores de atención médica.

Al firmar este consentimiento, autoriza el uso y la divulgación de toda la información de atención médica para el tratamiento, el pago y para operaciones de atención médica entre las entidades afiliadas de la Notificación de Prácticas de Privacidad del Paciente de los DHSS, con sus eventuales modificaciones.

Cesión de beneficios y divulgación de registros médicos a los Servicios de Salud y Sociales de Delaware, División de Salud Pública

Firmar este consentimiento otorga autorización para lo siguiente: todo beneficio del seguro se pagará directamente a los DHSS; la divulgación de la información médica pertinente a las compañías de seguro; la responsabilidad de pagar servicios no cubiertos; la exención y exoneración de responsabilidad del estado de Delaware, los DHSS y la DPH y sus agentes y personal por lesiones sufridas como resultado de todo examen, análisis, tratamiento o servicios prestados; el consentimiento para tomar muestras, cultivos o análisis de laboratorio que se consideren necesarios; la posibilidad de corregir y modificar información para garantizar que es correcta y está completa; conocer qué información será divulgada.

Leí este formulario o le pedí a alguien que me lo lea. Toda divulgación de mi información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) conlleva la posibilidad de divulgación por parte del receptor, y es posible que las normas de privacidad federal no protejan la PHI.

Este consentimiento se aplicará a todos los servicios de la DPH por un período de un año desde la fecha de firma y puede revocarse, por escrito, en cualquier momento.

Nota: Recibir servicios de planificación familiar no es un requisito previo para que reciba cualquier otro servicio ofrecido por la DPH.