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Este consentimiento indica que usted o su hijo pueden ser examinados, hacerse las pruebas apropiadas, recibir tratamientos o procedimientos menores, recibir referencias o cualquier otro servicio por parte de una persona autorizada por la División de Salud Pública (DPH). Ha revisado la política del DPH sobre los acompañantes y la ha analizado con los niños.

Al enviar este Acuerdo, reconoce el Aviso de prácticas de privacidad del paciente.

Intercambio de información médica
La Red de Intercambio de Información Médica de Delaware (DHIN) permite a los proveedores de atención médica compartir información de atención médica sobre los pacientes de manera electrónica con distintos objetivos, como el tratamiento, la garantía de calidad y los requisitos de informes de la ley estatal. Debe comprender que si va a una institución de Servicios Sociales y de Salud de Delaware (DHHS), División de Salud Pública (DPH), el personal puede obtener una copia de la información de atención médica de forma electrónica a través de varias conexiones de intercambio de información médica con otros proveedores de atención a la salud.

Al enviar este consentimiento, usted da su consentimiento para el uso y la divulgación de toda la información de atención médica para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica entre las entidades afiliadas al Aviso de prácticas de privacidad del paciente de Servicios Sociales y de Salud de Delaware, según sus modificaciones.

La presentación de este consentimiento otorga autorización para lo siguiente: el pago de cualquier beneficio de seguro directamente al DHSS; la divulgación de información médica pertinente a las compañías de seguros; la responsabilidad de pagar los servicios no cubiertos; eximición de responsabilidad al estado de Delaware, DHSS, DPH y sus agentes o personal por cualquier lesión sufrida como resultado de cualquier examen, prueba, tratamiento o servicio prestado; el consentimiento para tomar muestras, cultivos o análisis de laboratorio que se consideren necesarias; la posibilidad de corregir y cambiar la información para asegurarse de que sea correcta y esté completa; el conocimiento de qué información se está divulgando.

He leído este formulario o, si lo solicité, me lo han leído. Cualquier divulgación de mi información médica protegida (PHI) conlleva la posibilidad de que el destinatario la divulgue, y es posible que la PHI no esté protegida por las reglas federales de privacidad.
Este consentimiento se aplicará a todos los servicios de la División de Salud Pública por un período de un año a partir de la fecha de la firma y se puede revocar, por escrito, en cualquier momento.

Tenga en cuenta que recibir servicios de planificación familiar no es un requisito previo para que pueda recibir otros servicios ofrecidos por el DPH.