Smile Check — Nacimiento al primer año

¡Smile Check quiere conectarse con ustedes virtualmente!

Durante los últimos años, el programa de Delaware Smile Check ha disfrutado de realizar exámenes dentales en las escuelas de todo el estado y de brindar servicios preventivos a los alumnos en el lugar. Este año, sin embargo, es posible que no veamos las caras sonrientes de todos de inmediato, ya que la pandemia de COVID-19 ha reorganizado los planes para el regreso a clases. Si su escuela no puede ofrecer exámenes dentales en persona en este momento, ¡no se preocupe! Todavía hay muchas cosas por las que sonreír.

El Programa Virtual Smile Check se ofrece a los estudiantes que tienen Medicaid o CHIP, o que no tienen seguro dental. Regístrate hoy llenando los formularios adjuntos.

Comuníquese con la Oficina de Salud Bucal y Servicios Dentales si necesita ayuda.
Teléfono: 302-622-4540
Correo electrónico: smile_check@delaware.gov

Educación en salud bucal
  • Se ofrece de forma remota a través de Zoom o la plataforma virtual de suescuela.
  • Incluye material apropiado para la edad que incluye por qué los dientes son importantes, asesoramiento nutricional, cómo cepillarse, usar hilo dental y prevenir las caries, y cómo la salud bucal serelaciona con la salud en general.
Encuesta de evaluación de detección
  • Cuestionario respondido por padres/tutores que le permite a nuestro equipodental profesional saber cómo podemos ayudar a sus hijos y a su familia.
Administración personalizada de casos
  • Conexiones personalizadas para cuidar a cada niño, incluidas derivaciones urgentes y tratamiento preventivo de rutina.
  • Su hijo será asignado a un coordinador de salud dental para ayudarlo personalmente a acceder a los recursos que necesite.

 

Smile Check ES 1 Nacimiento al primer año

Información del alumno o de la alumna

(mes/día/año)
Sexo (marque) *
Raza (marque las que correspondan) *
Este es un requisito federal.
Seguro dental (marque) *
¿Tiene el niño un dentista? (marque)
Un coordinador de salud dental se comunicará con usted después de revisar la evaluación de detección. Hablará sobre cualquier inquietud dental que tenga, responderá preguntas, ayudará con los obstáculos para la atención y analizará las preocupaciónes y recomendaciones de salud bucal.

Información de padres/tutor legal

¿Cuáles son la mejor hora y manera de comunicarse con usted? (marque todo lo que corresponda) *


Al enviar este consentimiento, certifico que la información anterior es verdadera y completa. Este programa solo está disponible para estudiantes que tienen Medicaid o CHIP, o que no tienen seguro. No se le facturará ningún servicio recibido. El seguro facturará a Medicaid y CHIP para la detección y la administración de casos. Todos los resultados y datos de la evaluación son estrictamente confidenciales y solo se compartirán con el tutor legal.

CONSENTIMIENTO PARA EXÁMENES, PRUEBAS, TRATAMIENTO, SERVICIOS, DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SEGUROS Y DE SALUD

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN CUIDADOSAMENTE

Este consentimiento indica que usted o su hijo pueden ser examinados, hacerse las pruebas apropiadas, recibir tratamientos o procedimientos menores, recibir referencias o cualquier otro servicio por parte de una persona autorizada por la División de Salud Pública (DPH). Ha revisado la política del DPH sobre los acompañantes y la ha analizado con los niños.

Certifica que usted es (marque uno)

CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN MÉDICA

Recepción del Aviso de prácticas de privacidad del paciente (reconocimiento)

Al enviar este Acuerdo, reconoce el Aviso de prácticas de privacidad del paciente.

Intercambio de información médica

La Red de Intercambio de Información Médica de Delaware (DHIN) permite a los proveedores de atención médica compartir información de atención médica sobre los pacientes de manera electrónica con distintos objetivos, como el tratamiento, la garantía de calidad y los requisitos de informes de la ley estatal. Debe comprender que si va a una institución de Servicios Sociales y de Salud de Delaware (DHHS), División de Salud Pública (DPH), el personal puede obtener una copia de la información de atención médica de forma electrónica a través de varias conexiones de intercambio de información médica con otros proveedores de atención a la salud.

Al enviar este consentimiento, usted da su consentimiento para el uso y la divulgación de toda la información de atención médica para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica entre las entidades afiliadas al Aviso de prácticas de privacidad del paciente de Servicios Sociales y de Salud de Delaware, según sus modificaciones.

Asignación de beneficios y divulgación de historia clínica a los Servicios Sociales y de Salud de Delaware, División de Salud Pública.

La presentación de este consentimiento otorga autorización para lo siguiente: el pago de cualquier beneficio de seguro directamente al DHSS; la divulgación de información médica pertinente a las compañías de seguros; la responsabilidad de pagar los servicios no cubiertos; eximición de responsabilidad al estado de Delaware, DHSS, DPH y sus agentes o personal por cualquier lesión sufrida como resultado de cualquier examen, prueba, tratamiento o servicio prestado; el consentimiento para tomar muestras, cultivos o análisis de laboratorio que se consideren necesarias; la posibilidad de corregir y cambiar la información para asegurarse de que sea correcta y esté completa; el conocimiento de qué información se está divulgando.

He leído este formulario o, si lo solicité, me lo han leído. Cualquier divulgación de mi información médica protegida (PHI) conlleva la posibilidad de que el destinatario la divulgue, y es posible que la PHI no esté protegida por las reglas federales de privacidad.

Este consentimiento se aplicará a todos los servicios de la División de Salud Pública por un período de un año a partir de la fecha de la firma y se puede revocar, por escrito, en cualquier momento.

Tenga en cuenta que recibir servicios de planificación familiar no es un requisito previo para que pueda recibir otros servicios ofrecidos por el DPH.

¿Han hablado con usted sobre lo siguiente? Marque todas las que correspondan. *
¿Puede ver dentro de la boca de su bebé? *
¿Puede ver algún diente en la boca de su bebé? Si la respuesta es si, no responda la próxima pregunta. *
Si su bebé no tiene dientes, ¿con qué frecuencia le limpia el interior de la boca con un paño suave o toallas dentales para eliminar las bacterias? *
Si su bebé tiene dientes, ¿con qué frecuencia le cepilla los dientes? *
¿Utiliza pasta de dientes para limpiar los dientes de su bebé? *
¿Tiene un dentista de la familia? *
¿La pasta de dientes de su bebé contiene fluoruro? *
¿Su hijo ha visto a un dentista? *
Si su hijo ha visto a un dentista, ¿cuál fue el motivo? *
¿Cómo se siente al limpiarle la boca a su bebé o cepillarle los dientes? *
Marque todas las que correspondan.
Cuando alimenta a su bebé, ¿hace lo siguiente? Marque todas las que correspondan.
¿Que tipo de agua agrega a la bebida de formula de su bebe?
¿Su bebé alguna vez ha tenido alguna de las siguientes afecciones? Marque todas las que correspondan. *
¿Comparte un cepillo de dientes, utensilios o bebidas con el bebé, o limpia el chupete con la boca? *
¿Su bebé tiene un pediatra?
¿Hay otros niños o adultos en el hogar que no hayan ido al dentista en 12 meses?
Si es así, ¿cuántos?
¿Siente ansiedad por ir al dentista o llevar a su bebé al dentista? *
¿Qué tipo de problemas le impedirían llevar a su bebé al dentista? Marque todas las que correspondan. *
Marque todas las que correspondan.

Mire en la boca de su hijo. ¿Usted o su niño ven algo de lo siguiente? Marque todas las que correspondan.

Manchas oscuras o blancas en los dientes *
Protuberancias hinchadas o enrojecidas en la boca *
Encías rojas o sangrantes después del cepillado *
Hinchazón en la cara *

¿Qué tipo de información le resultaría útil? Marque todas las que correspondan.

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